Wywiad żywieniowo-medyczny
pacjenta

Szanowny Pacjencie!
Poniższy wywiad żywieniowo-medyczny jest istotną częścią wizyty u dietetyka.
Prosimy udzielać odpowiedzi, które są
zgodne z prawdą, gdyż jest to konieczny warunek ułożenia trafnych zaleceń dietetycznych. Podanie nieprawidłowych informacji może się wiązać z otrzymaniem błędnie dobranej diety, co może skutkować pogorszeniem stanu zdrowia a nawet zagrożeniem życia pacjenta!
Gwarantujemy ochronę danych pacjenta i stosujemy się do praktyk zachowania 
tajemnicy medycznej. Państwa dane będą użyte wyłącznie w celu opracowania terapii żywieniowej.

Krok 1 z 3: Informacje wstępne
Krok 2 z 3: Informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta
Krok 3 z 3: Wywiad żywieniowy
Podaj godziny spożywania posiłków W DNI ROBOCZE. Jeżeli nie jesz danego posiłku zostaw puste pole.
Podaj godziny spożywania posiłków W WEEKEND. Jeżeli nie jesz danego posiłku zostaw puste pole.
Napisz krótko, co zwykle jesz podczas posiłków:
Dodatkowe pytania do kobiet
Termin konsultacji dietetycznej
Jeżeli wybrałaś/eś KONSULTACJĘ PREMIUM lub pakiet GOLD nasz dietetyk skontaktuje się z Tobą telefonicznie następnego dnia roboczego w celu przeprowadzenia konsultacji (dni robocze: poniedziałek - piątek, z wyłączeniem świąt). Jeżeli rezygnujesz z kontaktu telefonicznego zostaw pole "nie dotyczy".
Badania laboratoryjne
Brawo, pozostało już tylko wysłać formularz!

Hej, kim jesteś?

Prosimy o podanie podstawowych informacji o Tobie. Dzięki temu dowiemy się kim jesteś i jaki styl życia prowadzisz. W rezultacie dieta będzie dostosowana do Twoich potrzeb!

Stan zdrowia

Przy niektórych chorobach pewnych produktów należy unikać, a innych - wręcz przeciwnie! Pozwól nam dopasować dietę tak, aby wyszła Ci ona na zdrowe!

Jak jesz?

Przy układaniu diety bardzo ważne jest poznać nawyki żywieniowe Pacjenta. Powiedz nam czego nie lubisz, o których godzinach jesz posiłki i jakie są Twoje przyzwyczajenia. Dzięki temu Twoja dieta będzie nie tylko zdrowa ale i przyjemna!

CO DALEJ?

Po przesłaniu formularza otrzyma go Twój dietetyk prowadzący i rozpocznie pracę. Gotowy jadłospis lub/i zalecenia żywieniowe (w zależności od wybranego pakietu) otrzymasz na e-mail.